【 書立得信用卡刷卡單 】
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《 會 員 資 料 》
會 員 姓 名:
 
會 員 編 號:
 
聯 絡 電 話:
(H) (O) (P)
聯 絡 地 址:
 
《 信 用 卡 付 款 資 料 》
信用卡卡別:
□VISA
□MASTER
□JCB
信用卡卡號:
有 效 日 期:
發 卡 銀 行:
 
持 卡 人 簽 名:
(需與信用卡背面簽名同字樣)
總 金 額:
 
信用卡背面後三碼:
 
持卡人同意依照信用卡使用約定,一經使用訂購商品,均應按所示之全部金額,付款予發卡銀行,並同意以傳真或影印方式訂購產品,所填之影本及傳真內容具有法律效用。